En 2024, 628 millions d'euros de fraudes ont été détectées et stoppées par l'Assurance maladie. Un montant en hausse de 35% qui dépasse largement l'objectif initial de 500 millions d'euros fixé l'an passé. L'Assurance maladie a d'ailleurs indiqué que les résultats "ont triplé" depuis 2021.
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00:00Avec un invité ce matin, bonjour Thomas Fathome, et merci d'être là, vous êtes le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie, le chiffre c'est 628 millions d'euros de fraudes détectées et stoppées par l'assurance maladie, ça veut dire que c'est pas de l'argent qui est sorti des caisses de la Sécu ?
00:21Ça veut dire que c'est le résultat de la mobilisation de l'assurance maladie qui en effet est de plus en plus investie et de plus en plus efficace dans la lutte contre la fraude.
00:27Est-ce que ces fraudes sont de plus en plus nombreuses ou est-ce parce que la TRAC est plus efficace ?
00:31Je vais d'abord vous dire en tant que patron de l'assurance maladie c'est que la TRAC elle est plus efficace parce qu'on met plus de moyens, on renforce nos effectifs, on met plus de moyens sur nos systèmes d'information et surtout on détecte plus vite.
00:42Alors on va détailler tout ça parce que c'est pas nouveau mais la fraude essentielle elle vient des professionnels de santé ou la tentative de fraude évaluée à 416 millions d'euros.
00:52Mais on se dit les professionnels de santé qui fraudent, c'est contre intuitif.
00:57Exactement, il faut se dire que c'est quand même une minorité, évidemment l'immense majorité des professionnels de santé dans notre pays, des médecins, des pharmaciens, des infirmiers, des kinés, ils respectent les règles du jeu et ils soignent surtout nos patients et on a besoin d'eux.
01:09Malheureusement il y a une petite minorité mais comme l'assurance maladie c'est des budgets très importants, c'est 250 milliards d'euros, malheureusement une petite minorité de professionnels de santé est à l'origine en effet de fraudes importantes, plus de 400 millions d'euros détectés, stoppés en 2024.
01:25Et particulièrement les audioprothésistes, il y a un sujet autour des audioprothésistes ?
01:29Il y a surtout un sujet autour du secteur de l'audioprothèse parce que malheureusement la fraude ce n'est pas forcément le fait d'audioprothésistes, c'est aussi des fausses sociétés, des bandes organisées qui malheureusement ont utilisé une très bonne réforme qui est celle du 100% santé,
01:45qui a permis à beaucoup de nos concitoyens d'accéder à une audioprothèse sans rester à charge, puisque l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé se sont mis ensemble pour financer ces audioprothèses,
01:56et bien un certain nombre d'acteurs frauduleux se sont emparés de ce sujet pour pouvoir créer des fausses sociétés, parfois se mettre de mèche avec des médecins, ça peut arriver aussi, des prescripteurs,
02:10et finalement on fait notamment des actes fictifs, c'est-à-dire qu'ils nous facturaient des audioprothèses alors qu'elles n'étaient pas délivrées à l'assuré.
02:18C'est la raison pour laquelle, et je tiens à le dire, on a vraiment amplifié notre mobilisation, on a contrôlé plus de 50 000 factures et on passe des appels à plusieurs dizaines de milliers d'assurés.
02:29Quand on a la suspicion d'une fraude, ça apparaît simple, mais honnêtement c'est assez significatif, on va aller l'appeler à l'assuré pour vérifier si une audioprothèse a été délivrée ou pas,
02:39et malheureusement on a pu mesurer à cette occasion-là que l'assuré nous dit « mais je n'ai jamais eu de délivrance d'audioprothèse ».
02:46Dans ce que vous dites, est-ce que le problème ne vient pas aussi du tiers payant, le fait que l'argent est directement versé aux professionnels de santé et que nous on n'est pas forcément,
02:52si on ne consulte pas notre relevé, on n'est pas forcément au courant de ce qui se passe ?
02:55Alors d'abord, c'est vrai que c'est important de le redire aussi à l'ensemble des assurés qui vous regardent, regardez régulièrement sur amelie.fr, on a plus de 45 millions de Français qui ont un compte Amélie,
03:05allez regarder s'il y a des remboursements. Et à compter du deuxième semestre de cette année, on va faire des pushmails dès lors que vous aurez un remboursement,
03:13et vous allez avoir un mail pour vous dire « vous avez un remboursement, allez voir votre compte », pour créer ce réflexe de se dire « j'ai un remboursement,
03:19mais en fait, je ne suis pas allé voir un médecin, je ne suis pas allé voir un kiné ou autre, je n'ai pas de remboursement ». Après, le tiers payant, honnêtement, c'est une mesure importante,
03:26ça permet quand même de limiter évidemment l'avance de frais par les personnes qui n'en ont pas les moyens. Notre boulot à nous, Assurance Maladie, c'est de gérer ce tiers payant et en même temps,
03:35d'être de plus en plus efficace sur la lutte contre la fraude.
03:38La difficulté, c'est que cette fraude, elle est évidemment de plus en plus sophistiquée. Est-ce que vous iriez jusqu'à dire qu'il y a des formes de mafia qui se développent pour frauder l'Assurance Maladie ?
03:48Oui, en tout cas, je peux dire qu'il y a malheureusement encore de la fraude individuelle, ponctuelle, et ça, elle est déjà insupportable, mais il y a des choses qui sont beaucoup plus sophistiquées.
03:56Il y a des bandes organisées, par exemple, qui vont aller organiser de la vente de fausses ordonnances ou de faux arrêts de travail en ligne, qui vont créer des réseaux avec des assurés,
04:06des assurés qui sont loués.
04:07Qui sont loués, c'est-à-dire ?
04:08Qui sont loués, c'est-à-dire qu'on va louer votre numéro de sécu, on va vous louer, on va vous dire, allez faire le tour des pharmacies, allez récupérer des médicaments,
04:15et puis après, on va se partager les gains et on va faire du trafic.
04:17Donc, on est sur quelque chose qui est en effet, qui n'est pas anecdotique, qui n'est pas ponctuel, qui est parfois très organisé.
04:23C'est la raison pour laquelle, là aussi, on augmente notre capacité à les repérer, puisqu'on a recruté 60 cyber enquêteurs.
04:31On crée six pôles d'équipes spécialisées sur le territoire qui vont aller infiltrer notamment ces réseaux sur le cyber.
04:38Ce sont d'anciens gendarmes, d'anciens policiers, des spécialistes de la data, des médecins.
04:42Parce qu'en effet, on a en face de nous des choses qui s'organisent de plus en plus.
04:46Ça justifie que l'assurance maladie s'organise encore davantage et c'est ce qu'on est en train de faire.
04:49Quel est le rôle des réseaux sociaux aussi ?
04:51On a beaucoup parlé des arrêts de travail qui circulent.
04:55Qu'est-ce que vous pouvez faire concrètement pour lutter contre ça ?
04:57Des guides de faux arrêts de travail prêts à l'emploi.
05:00Exactement. Malheureusement, on utilise chacun ses réseaux sociaux, mais ils peuvent être le lieu de la diffusion de ces faux.
05:07D'abord, dire aux assurés qu'ils encourtent des sanctions, des pénalités financières, des amendes, voire de la prison.
05:14Elles sont prononcées ces sanctions ?
05:18Oui. En deux ans, on a fait x2.
05:2220 000 procédures, que ce soit du pénal, que ce soit des sanctions devant les ordres, que ce soit des amendes, on a multiplié par deux.
05:31Donc oui, elles sont prononcées. C'est plusieurs milliers d'euros de pénalités.
05:34Évidemment, j'invite chacune et chacun à ne pas aller là-dessus.
05:38Après, ce que nous faisons de plus en plus, c'est nous sécurisons à la base et nous rendons impossible l'utilisation de ces fausses ordonnances.
05:44Par exemple, vous allez voir de plus en plus des ordonnances numériques avec un petit QR code qui va être mis sur votre ordonnance papier,
05:50qui va contenir justement le contenu de votre ordonnance.
05:53S'il n'y a plus ce QR code, demain, les pharmaciens n'accepteront plus les ordonnances,
05:58des serfs à papier, des formulaires sur les arrêts de travail qui vont être sécurisés.
06:03Un nouveau formulaire sur les arrêts de travail qui va être obligatoire à compter du mois de juin.
06:08Donc, il faut couper la fraude à la source.
06:10Est-ce qu'il faudrait créer une carte vitale biométrique ?
06:12Je ne crois pas, honnêtement.
06:14Les travaux qui ont été menés par les inspections générales, les finances et les affaires sociales ont fait un rapport très approfondi l'année dernière
06:20pour montrer que cette carte vitale biométrique, ça coûtait un milliard d'euros et que ce n'était honnêtement pas utile.
06:24Par contre, ce qu'on a lancé cette semaine, vous l'avez sûrement vu, c'est qu'on met la carte vitale sur le smartphone.
06:29Et on le fait avec nos amis du ministère de l'Intérieur, avec France Identité Numérique.
06:33Ceux qui ont une carte d'identité électronique, ils vont pouvoir mettre leur carte vitale.
06:36Ça veut dire une carte vitale qui est encore plus sécurisée.
06:39Vous l'avez toujours avec vous, votre smartphone.
06:42C'est ça la bonne réponse.
06:43Et l'intelligence artificielle, on sait que les mutuelles et les assurances privées l'utilisent pour lutter contre la fraude.
06:48Et vous ?
06:49On le fait aussi.
06:50On travaille avec différentes startups, on travaille avec différents modèles pour pouvoir aller regarder justement,
06:55pour aller traquer les fausses ordonnances.
06:57Comment on va aller mettre des modules d'intelligence artificielle ?
07:00Ce sont des choses qu'on est en train de tester avec différents acteurs.
07:03Et c'est en effet très prometteur.
07:04Thomas Fathom, on dit toujours que les escrocs ont un coût d'avance.
07:06Ces fraudes dont on parle, vous les avez détectées et stoppées.
07:09Est-ce qu'il est possible qu'il y en ait davantage et que vous ne les voyez pas ?
07:13En tous les cas, mon boulot, notre boulot à Nouvelle Assurance Maladie, c'est d'aller encore plus loin.
07:17Et je peux vous dire qu'en 2025, on ne va pas s'arrêter à 630 millions.
07:21Notre objectif, c'est d'aller plus loin dans la détection et d'avoir des résultats à 25 qui sont encore meilleurs que 2024.