Écoutez "On refait le monde" avec Frédéric Bizard, économiste spécialiste des questions de protection sociale et de santé, président de l'Institut santé, Daniel Guillerm, vice-président de l'UNPS (Union nationale des professionnels de santé), président de la Fédération nationale des infirmiers, et Marc Scholler, directeur délégué de l'audit, des finances et de la lutte contre les fraudes de la Cnam.
Regardez On refait le monde avec Yves Calvi du 20 mars 2025.
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00:00C'est un record en 2024, l'assurance maladie a, je cite, détecté et stoppé 628 millions
00:10d'euros de préjudice liés aux fraudes, une hausse de 35% depuis 2023, l'annonce a été
00:16faite par le gouvernement ce matin, qui précise que ce résultat s'explique notamment par
00:19une intensification des contrôles et un renforcement des moyens.
00:23Il n'en reste pas moins que la fraude se perfectionne et s'organise.
00:26Qui triche ? Comment lutter contre cette fraude ? Quels sont nos moyens ?
00:29Nous allons en débattre avec Frédéric Bizarre, qui est économiste, spécialiste des questions
00:34de protection sociale et de santé et président de l'Institut Santé.
00:36Bienvenue Frédéric Bizarre.
00:37Bonsoir.
00:38Daniel Guilherme et lui, vice-président de l'Union Nationale des Professionnels de Santé
00:42et président de la Fédération Nationale des Infirmiers.
00:45Bienvenue M.
00:46Guilherme.
00:47Et Marc Scholler et lui, directeur délégué de l'Audit des Finances et de la lutte contre
00:50les fraudes de la CNAM, notre Caisse Nationale d'Assurance Maladie.
00:53C'est donc le chiffre du jour, 628 millions d'euros, le montant record des fraudes détectées
01:00par l'assurance maladie.
01:01Le chiffre a doublé en cinq ans, Marc Scholler, vous qui êtes directeur délégué de l'assurance
01:06maladie en charge de la fraude, est-ce qu'on aurait pu faire mieux ? Et qu'est-ce qu'il
01:10faut faire ?
01:11Alors, on vise mieux, mais ce qu'il faut se dire, c'est qu'effectivement, on a augmenté
01:15nos résultats en moins de trois ans, on les a multipliés par deux, puisqu'on assiste
01:21à un mouvement qui est une professionnalisation des méthodes des fraudeurs, on a professionnalisé
01:26aussi notre lutte contre la fraude avec de nouveaux outils numériques, des recrutements
01:31de nouveaux personnels, notamment des enquêteurs judiciaires qui interviennent et qui peuvent
01:35infiltrer l'espace numérique, et puis une coopération renforcée avec les forces de
01:39l'ordre.
01:40Infiltrer l'espace numérique, en quelques mots, ça signifie quoi ?
01:43Ça veut dire qu'on a une vague de fraudes qui sont liées à des acteurs qui sont complètement
01:47extérieurs au système de santé et qui viennent s'y greffer maintenant de façon totalement
01:51parasitaire et qui utilisent les nouvelles technologies et les faiblesses humaines pour
01:57profiter de ce que permettent ces réseaux, notamment en matière de recrutement, de falsification
02:03de documents.
02:04Quand je parle de recrutement, je parle concrètement de recrutement, par exemple, de personnes
02:08qui vont servir de mule pour aller chercher des boîtes de médicaments, moyennant quelques
02:13centaines d'euros, l'utilisation de leurs droits et une fausse ordonnance, et donc ces
02:18personnes vont chercher une boîte de médicaments qui est ensuite revendue sur un terrain illégal.
02:23Donc ça fait partie des choses contre lesquelles on lutte.
02:26On a aussi des faux arrêts de travail qui circulent par ce biais, et donc on a besoin
02:30de nouvelles compétences qui peuvent infiltrer les réseaux sociaux, comprendre ces nouvelles
02:34techniques qui sont des techniques de bandes organisées et de bandes criminelles.
02:38On reviendra bien entendu dans le détail de tout ça.
02:39Frédéric Biza, vous l'avez estimé, cette fraude globale ?
02:42Parce que parfois, tout le monde n'est pas d'accord sur les chiffres qu'on annonce.
02:48Il y a beaucoup de fantasmes autour de la fraude.
02:50La fraude qui est détectée est à hauteur de 0,3% des dépenses publiques de l'assurance
02:57maladie, à peu près 630 millions d'euros.
03:01Elle est évidemment nettement supérieure à ça, mais ce que l'on regarde, c'est quand
03:05on voit le nombre de fraudeurs, en fait le nombre de fraudeurs, il n'évolue pas tant
03:09que ça.
03:10Ce qui augmente, ce sont les gros bonnets, c'est la grosse fraude.
03:13Pourquoi ? Et c'est là où c'est un petit peu plus inquiétant, et je pense qu'il faut
03:16avoir la victoire modeste sur la hausse du nombre, parce que je vois que les pouvoirs
03:20publics ont l'air de se réjouir qu'on ait une hausse importante.
03:24C'est quand même une bonne chose s'ils ont l'impression d'avoir un peu plus de contrôle.
03:27Oui, mais attention, Sylvie, sauf que ce que je veux vous dire, c'est que ce qu'on voit
03:29qui augmente très fortement, c'est ce qui a été dit par monsieur, c'est vraiment la
03:33fraude très organisée, la fraude avec des réseaux qui sont très souvent hors de France.
03:40Et pourquoi est-ce qu'on voit une hausse de cette fraude-là ? Ce n'est pas un hasard.
03:44C'est parce que les pouvoirs publics ont permis la formation, par exemple, de centres
03:48de réseaux dentaires qui sont avec des hommes de paille à la tête et qui sont des montages
03:54financiers pilotés par des gens à l'étranger, et qui ne sont pas là pour faire de la santé
04:00publique.
04:01Ils sont là pour siphonner l'argent public autant qu'ils le peuvent, et ensuite fermer
04:05les centres et s'en aller.
04:06Alors, on arrive à quelquefois en prendre…
04:08Ils ne font pas de soins ?
04:09Ils font des soins, mais ils font des soins qui ne sont pas vraiment des soins de grande
04:13qualité.
04:14Ils embauchent…
04:15Oui, donnez-nous des exemples, c'est intéressant.
04:16Dentexia, enfin bon, demandez à l'assurance maladie, ils sont derrière.
04:21Donc, on a des réseaux dentaires, et puis on a maintenant, une nouvelle depuis 2018
04:29où on a le zéro reste à char, vous savez, où vous allez dans des centres, on vous dit
04:33« ne vous inquiétez pas, vous n'avez rien à payer, M.
04:35Calvidon, vous vous installez là, on va s'occuper de vous, donnez-nous votre carte bancaire
04:39». Il y a un réseau qui vient par vos confrères de France Info qui ont donné l'actualité
04:45des émirats arabes pour des centres de soins d'audioprothèses, où vous donniez votre
04:52carte vitale, et une fois que vous aviez donné votre carte vitale, c'était transmis
04:57aux émirats arabes, et les personnes faisaient de la fausse facturation, comme c'est remboursé
05:03à 100%, d'audioprothèses à plusieurs milliers d'euros, et c'était immédiatement
05:08payé.
05:097 millions d'euros qui se sont évaporés, on en a récupéré 900 000.
05:12Donc, vous voyez bien que là, on a quand même un problème de fond, et la CNAM fait
05:16ce qu'elle peut pour éviter ça, ce n'est pas la CNAM qui organise les soins, mais quand
05:19même, il faut peut-être revoir à supprimer un certain nombre de concepts purement financiarisés,
05:25qui sont habillés simplement sur un plan statutaire d'un statut associatif, mais
05:30qui sont des escrocs derrière.
05:32Alors, avant de donner la parole à l'ensemble des intervenants de cette émission, vous voulez
05:35évaluer à combien cette fraude ?
05:37Non mais je ne vais pas vous donner un chiffre en l'air Yves Kelvin, je ne suis pas plus
05:40de 20 qu'un autre, mais enfin, il est clair que la fraude...
05:45Vous nous avez dit que c'est 0,3%, mais il est évident que c'est beaucoup plus.
05:48Ce que je vois, c'est que la fraude fiscale est à hauteur de 17 milliards d'euros, et
05:52quand on regarde l'ordre de grandeur, on voit bien qu'on devrait être autour d'une
05:57dizaine de milliards.
05:59Que me dit ma CNAM ?
06:00Alors, la CNAM, elle se base sur un rapport dû au Conseil du financement de la protection
06:04sociale, qui est un conseil indépendant de la CNAM, et qui a publié un rapport en octobre
06:10l'an dernier, qui évalue la fraude à la sécurité sociale au sens large, qui inclut
06:14l'activité de recouvrement famille, vieillesse et maladie, à 13 milliards d'euros, au sein
06:20de laquelle à peu près 56% de ce total est de la fraude liée au travail illégal, donc
06:25qui n'a absolument rien à voir avec les dépenses d'assurance maladie.
06:28Quel est le rapport avec le travail illégal que je comprends ?
06:30Le travail illégal, en fait, fait partie des fraudes qui sont constatées par la sécurité
06:34sociale, étant donné que les cotisations qui sont payées par les employeurs sont nos
06:37ressources, et donc ce sont les URSSAF qui les contrôlent, excusez-moi d'avoir été
06:41technique sur cet aspect.
06:42Donc on est sur une fraude pour l'assurance maladie qui est évaluée, puisqu'on fait
06:46ce travail nous aussi, pour savoir comment mieux cibler nos actions en vue de contre
06:48la fraude.
06:49On évalue le risque, on évalue notre vulnérabilité, on l'assume par ailleurs, on assume d'avoir
06:53des résultats inférieurs encore au risque de fraude, et qu'on estime autour de sommes
07:00qui seraient autour de 2 milliards d'euros.
07:01C'est ce qu'il y a dans le rapport dû au Conseil des financements publics, et qui
07:04nécessite d'être affiné, mais on est sur des chiffres qui n'ont absolument rien
07:08à voir avec ce qui circule régulièrement, et par ailleurs sur des fraudes qui n'ont
07:13non plus rien à voir avec ce qui est souvent décrit, puisque la fraude à la sécurité
07:17sociale et à l'assurance maladie en l'occurrence, elle est souvent associée à une fraude d'assurés
07:21sociaux qui viennent, qui profitent du système.
07:23Alors que la réalité, elle est toute autre, c'est que la majeure...
07:27Comment l'assuré social peut profiter du système ?
07:29L'assuré social, en tout cas c'est ce qui est décrit, ça veut dire qu'il profite
07:32de droits qui sont injustifiés pour bénéficier de frais de santé auxquels il n'a pas droit.
07:38Mais là, je parle plutôt de ce qui est dans la culture commune sur la fraude.
07:44En réalité, la fraude qu'on détecte, nous, à 70% des montants qu'on a évoqués, c'est
07:49de la fraude de professionnels de santé, et je précise tout de suite que c'est effectivement
07:53une minorité de professionnels de santé, on a à peu près 9000 dossiers de fraude
07:57cette année de professionnels de santé, qui représentent 70% du montant qu'on a détecté.
08:01Donc juste pour dire que c'est une minorité qui crée des dégâts, et c'est logique,
08:06les exemples que vous donnez, à mon avis, sont très révélateurs du sentiment.
08:10En fait, l'assurance maladie, elle interagit avec 60 millions d'assurés, avec des centaines
08:14de milliers de professionnels de santé.
08:15Tout le monde a un contact, à un moment, avec l'assurance maladie.
08:18Daniel Guilliam, voyez-vous, moi j'ai un grand respect pour vous, je ne vous imaginais pas
08:21en train de piller la sécurité sociale, dites-moi, c'est pas jojo ?
08:26Non, mais enfin, je souligne quand même ce qui vient d'être dit, c'est que c'est
08:29une ultra-minorité de professionnels de santé, ça c'est une première chose.
08:33Oui, mais ce n'est pas des sommes ridicules !
08:34Et ce n'est pas des sommes ridicules.
08:35Que l'assurance maladie fasse de la gestion du risque, c'est son travail, qu'elle soit
08:42garante en tout cas des euros versés dans le cadre de la prise en charge des soins,
08:46c'est son travail.
08:47Maintenant, moi ce qui m'inquiète, en tout cas dans les mesures mises en place depuis
08:51quelques années, c'est cette forme d'industrialisation de la gestion du risque qui fait peser sur
08:59les professionnels de santé, quel qu'il soit, un sentiment d'insécurité totale.
09:02On a de la part de certains, de l'assurance maladie, du harcèlement administratif, on
09:10a des notifications d'induits, des fois injustifiées, et c'est vrai que ça ne participe pas en
09:16fait à l'attractivité du secteur de ville, aujourd'hui en tout cas, dans un contexte
09:21où on nous dit qu'on doit passer dans un virage ambulatoire et dans une approche domiciliaire.
09:27Je comprends bien, mais si on nous dit que l'essentiel, en tout cas, provient des professionnels
09:31de santé, ce sont eux les premiers responsables des fraudes, et loin devant les particuliers
09:36on doit quand même se demander ce qu'il se passe dans notre profession.
09:37J'aimerais préciser quand même qu'aujourd'hui il y a des mesures qui permettent à l'assurance
09:40maladie de notifier des induits sur extrapolation.
09:43Notifier des induits, ça veut dire quoi ?
09:45Notifier des induits, c'est réclamer des sommes, réclamer des sommes, injustement
09:51payées selon elles, et elles procèdent par extrapolation dans certains cas.
09:56C'est une mesure qui avait été introduite par une loi de financement à la sécurité
09:59sociale, qui aujourd'hui peut être utilisée par l'assurance maladie.
10:04Je vous explique, un professionnel se voit notifié X euros d'induit pour une période
10:10donnée, l'assurance maladie va extrapoler cette somme sur des fois trois années.
10:17Alors, tout cela jette un léger froid dans ce studio, on marque une pause et on se retrouve
10:22dans quelques instants avec nos invités.
10:23A tout de suite.
10:26On refait le monde sur RTL.
10:29Yves Calvi jusqu'à 20h.
10:31On refait le monde sur RTL.
10:34Il est 19h30, tout de suite le rappel des titres, avec vous Victor Porchet.
10:38L'armée israélienne annonce étendre ses opérations terrestres à Gaza.
10:42Elles ont commencé cette semaine juste après un regain des bombardements ayant
10:46causé près de 500 morts selon le Hamas.
10:49L'objectif affiché de Tel Aviv est de mettre la pression sur l'organisation
10:53terroriste palestinienne dans l'espoir de faire libérer des otages israéliens.
10:57Les réquisitions contre Boalem Sansal sont une condamnation à mort vu son âge
11:01pour la droite française.
11:03Dix ans de prison ferme ont été requis contre l'écrivain franco-algérien de 80
11:06ans. Il est détenu depuis cinq mois à Alger, accusé d'atteinte à la sûreté de
11:11l'État. Le verdict est attendu jeudi prochain.
11:14Et puis, le Comité international olympique a une nouvelle présidente.
11:17La Zimbabweenne Kirstie Coventry devient la première femme et la première
11:21africaine à la tête du CIO. L'ancienne nageuse, médaillée au JO, actuellement
11:25ministre des Sports, succède à Thomas Barre, en poste depuis douze ans.
11:29Et dans une demi-heure, nous retrouvons Victor Faustine Bollard pour son émission.
11:33Et oui, ce soir, la drôle d'histoire de Caroline au programme de l'émission
11:36Héros. Écoutez bien, elle est tombée amoureuse le jour de son mariage, oui,
11:40mais de sa témoin. Une situation qui, forcément, vous l'imaginez, a bouleversé
11:45sa vie. Elle témoigne ce soir dès 20h.
11:46J'ai hâte d'entendre tout ça. On vous retrouve à 20h pour d'autres informations.
11:49Victor Pourchet.
11:52RTL Soir, on refait le monde avec Yves Cavie.
11:56Et avec nos invités, Marc Scholler, qui est délégué, pardonnez-moi,
12:00directeur de l'audit des finances de la lutte contre les fraudes de la CNAM,
12:04la Caisse nationale d'assurance maladie. Frédéric Bizard, économiste spécialiste
12:08des questions de protection sociale et de santé, président de l'Institut Santé,
12:11et Daniel Guillem, qui est vice-président, lui, de l'Union Nationale des
12:14Professionnels de Santé et président de la Fédération Nationale des Infirmiers.
12:19J'ai l'impression qu'il est impossible d'avoir un accord sur les chiffres,
12:23même les approximations. Pourquoi ? Ça me paraît bizarre, Frédéric Bizard.
12:27Il y a des tendances lourdes, quand même, parce qu'évidemment,
12:29ces chiffres évoluent l'une sur l'autre.
12:30Mais les tendances lourdes, c'est quoi ?
12:31C'est qu'on observe qu'il y a à peu près 1% des professionnels de santé
12:35qui sont susceptibles, entre guillemets, de frauder.
12:37Pourquoi ? C'est ridicule, 1%.
12:38C'est pourtant ce que l'on voit, puisque, par exemple, en 2023,
12:41il y avait 7000 dossiers de professionnels de santé sur les 27000.
12:44Il faut bien voir, j'entends tout à l'heure, pour ne pas qu'il y ait de confus.
12:46Donc, ça veut dire que les Français doivent être assurés
12:50que 99% des professionnels de santé qu'ils côtoient sont des gens honnêtes.
12:54Première chose.
12:55Deuxième chose, ce qu'on voit, c'est qu'en effet, la fraude,
13:00la fraude importante sur le plan de la valeur n'est pas due
13:04à des professionnels de santé qui ont un exercice libéral
13:07ou qui sont dans un centre de santé associatif.
13:10C'est dû à des montages financiers relativement récents,
13:14d'où la forte augmentation de la hausse,
13:16qui sont liés à une dérèglementation qui a eu lieu dans les années 2010,
13:19c'est-à-dire qu'on permet à des centres dentaires,
13:22des centres d'ophtalmologie, d'ouvrir.
13:24Et en fait, on ne va contrôler qu'a posteriori,
13:26si jamais on a détecté la fraude ou si jamais il y a un scandale sanitaire,
13:29comme on l'a vu dans les années 2015 avec Dantexia et d'autres.
13:33Donc, ça, c'est quand même, à mon avis, un biais, une défaillance
13:38de la régulation du système.
13:39Et ce n'est pas à la CNAM de le régler, mais il faut le savoir.
13:41Peut-être que la CNAM peut alerter.
13:43Mais parlez-moi, un voleur, on l'arrête quand il a volé.
13:45Oui, sauf qu'on n'arrive pas à les arrêter parce qu'on a...
13:48D'abord, quand il a volé, mais il n'est pas en France, déjà, quand on l'avait.
13:52Dernier point, pour aussi couper les ailes d'un canard qu'on a souvent,
13:57622 millions d'euros de fraude.
14:00C'est 3%, 3,5%
14:05juste du déficit de 2024 de l'assurance maladie.
14:09Je vous en prouve là, je connais vos obsessions.
14:11Voilà, donc il faut être absolument obsédé par chaque euro qui est fraudé.
14:15Mais ne pas penser, comme certains le pensent, qu'il suffit de régler.
14:19D'abord, il y aura toujours des fraudeurs, malheureusement,
14:21et que la fraude va régler nos problèmes de déficit.
14:24Alors, vous avez réagi parce que vous dites que parfois vous anticipez.
14:27Je vous ai bien compris à la CNAM ?
14:29Oui, tout à fait. Je partage une partie de ce qui est dit sur le fait
14:32qu'il n'y a pas de lien direct entre fraude et déficit pour l'assurance maladie.
14:35Le déficit est lié à d'autres facteurs, mais ce n'est pas ce dont on parle aujourd'hui.
14:39En revanche, bien se dire que notre objectif, c'est d'éviter que la fraude puisse se produire.
14:43D'éviter en mettant en place un certain nombre d'actions,
14:45et notamment des contrôles qui interviennent le plus tôt possible, c'est-à-dire avant paiement.
14:48On a un système d'assurance maladie qui a pour objectif de payer vite.
14:51Parce qu'en fait, on parle de fraude ici, ce soir,
14:54mais toutes les mesures qui ont été évoquées, les centres de santé, les audioprothèses,
14:58c'est des réformes qui visent à permettre à des assurés de bénéficier de soins
15:01dans des conditions dans lesquelles, auparavant, ils ne pouvaient pas y avoir accès.
15:05C'est le cas des audioprothèses, vous savez que c'est des équipements qui coûtent très cher.
15:08Avec la réforme qui a été mise en place, on a doublé le nombre de personnes qui pouvaient en bénéficier.
15:11Donc en soi, c'est une réforme qui est positive.
15:14Beaucoup, en revanche, de fraudes cette année ont été détectées dans ce secteur, 115 millions d'euros.
15:21Pour vous donner un exemple qui contredit ce qui vient d'être exprimé,
15:2588 millions ont été évités.
15:27Donc concrètement, on a mis en place des contrôles en amont
15:30qui nous ont permis d'éviter d'avoir une sortie d'argent, ce qui est extrêmement important.
15:34Ce qui n'empêche pas les audioprothèsistes d'être visiblement à la tête de ce qu'on ne devrait pas faire.
15:40Et là, souvent, ce n'était pas des audioprothèsistes tel qu'on pouvait le souhaiter.
15:47En fait, on a eu plusieurs catégories de fraudes aux audioprothèses.
15:50Mais la plus grave, c'est en fait des parasites qui se sont greffés au système pour s'enrichir
15:58et donc qui n'avaient absolument rien à voir et donc qui ont utilisé des faux documents,
16:02qui ont réalisé de fausses facturations et qui ont essayé de faire des gains extrêmement rapides
16:06qu'on a détectés, mais donc des personnes qui ont vu une faille, en tout cas dans le système, une possibilité de s'enrichir.
16:11C'est quoi facturer 5 000 ? Je dis n'importe quoi, mais un appareil qui valait 1 000, c'est de cet ordre-là ?
16:16Ah non, mais c'est surtout facturer des appareils qu'ils n'ont pas délivrés.
16:19Qui n'existaient pas ?
16:20Exactement, donc on a mené plus de 50 000 contrôles en appelant les assurés directement pour...
16:26Bonjour madame, allez-vous bien récemment ? J'ai une demande, avez-vous bénéficié de cette erreur ?
16:32Oui, mais je pense qu'il faut appeler un char un char. Il faut aller au bout de la réflexion.
16:36Qu'est-ce qui est le levier de la forte augmentation des fraudes ces dernières années ?
16:41Vous en avez plusieurs, mais il y a le tiers payant.
16:43C'est-à-dire que vous n'avez plus d'implication.
16:46Quand l'assuré n'est plus la vigie de la bonne facturation et du bon paiement pour le bon produit,
16:54qui va surveiller le fait ? La personne qui est dans le centre de santé, mais si elle est complice...
17:00Pardonnez-moi, comment l'assuré peut savoir que...
17:02Justement, il ne peut pas parce qu'il ne paye plus rien.
17:05Et même s'il devait le payer ?
17:07Si, parce que quand vous payez, vous regardez quand même à la facture.
17:10Quand on ne vous présente pas la facture, évidemment vous considérez que c'est gratuit.
17:14Ce qui n'est pas gratuit, ça veut dire que c'est complètement remboursé.
17:16Pardonnez-moi, mais si on me dit que ce que je m'apprête à acheter, par exemple pour mes Audis,
17:22pardonnez-moi, pour mes oreilles, vaut 5 000 et qu'en fait ça n'en vaut que 1 000, je ne peux pas le savoir.
17:28Justement, alors que si vous payez ou tout du moins si vous avez une action véritable dans le paiement
17:36ou dans la vérification de la facture, ce que ne peut pas faire l'Aknam, puisque l'Aknam paye en aveugle.
17:41D'accord, elle contrôle, alors vous me dites qu'il y a des systèmes a priori qui permettent d'éviter.
17:45Très bien, enfin quand je regarde une fraude à 7 millions d'euros en Arabie Saoudite et on en récupère 900 000
17:52et on trouve que c'est déjà un exploit, je pense qu'il faut éviter cette fraude-là.
17:56Il faut arrêter de payer en aveugle sans avoir une vérification d'une façon ou d'une autre de ce qui est consommé dans les lieux de soins.
18:03Ça me paraît quand même la base.
18:05Vous êtes d'accord Marc Cholère et est-ce que vous avez l'impression qu'en tout cas il y a des choses au minimum à améliorer ?
18:10Alors ce qui est certain, c'est que l'absence de vigilance est une opportunité pour les fraudeurs.
18:14Donc à partir du moment où un assuré ne contrôle pas son décompte de soins qui lui est accessible par Amélie,
18:20il y a un risque effectivement qu'il y ait des actes fictifs.
18:22Il y a eu un exemple très clair avec les centres de santé.
18:24Un assuré qui allait faire un détartrage qui coûte à peu près une quarantaine d'euros
18:28et quand il est rentré chez lui en regardant son décompte, il s'est aperçu qu'on lui avait facturé la pose de deux implants, il y en avait pour 8 000 euros.
18:34Donc c'était une fraude qui pour nous a été très significative et qui a poussé l'intérêt d'un développement qui est en cours
18:40et qui existe déjà, qui est la possibilité pour les assurés sur leur compte Amélie de signaler un acte qui n'a pas été réalisé.
18:46À partir de la fin de l'année, tous les assurés recevront chaque mois un décompte par mail
18:51qui leur dira d'aller vérifier sur leur compte Amélie s'il y a eu des dépenses en leur nom.
18:55Donc en fait, un peu comme toutes les transactions que vous faites actuellement,
18:58vous recevez un mail, vous recevez un SMS qui vous dit qu'il y a eu un paiement en vente de ton,
19:01et bien c'est ce qui va se passer d'ici la fin de l'année avec votre compte Amélie
19:04et donc comme ça, ça résoudra le problème que monsieur Bizarre vient d'évoquer.
19:06On marque une pause et on écoutera dans quelques instants, c'est dans notre journal de 18h, le président du syndicat des audioprothésistes.
19:13RTL Soir, on refait le monde.
19:18RTL Soir, on refait le monde.
19:20Avec Yves Calvi.
19:21On va utiliser des fausses factures qui ne viennent pas de professionnels en exercice.
19:25On va donner un diplôme d'audioprothésiste qui peut être un diplôme Photoshop et on va facturer des aides auditives.
19:30Ça c'est quand même un gros problème d'image et de notoriété pour la profession.
19:33On avait demandé qu'il y ait des garde-fous, qu'il y ait des contrôles.
19:36On a toujours demandé que l'audioprothésiste soit identifié au moment de la facturation.
19:40Pour l'instant, ça n'est pas encore le cas.
19:42Ça c'est ce qu'expliquait dans notre journal de 18h Brice Janssen qui est donc le président du syndicat des audioprothésistes.
19:47En aucun cas, ça ne fait une surprise pour vous.
19:50Vous êtes sur la même ligne, enfin les uns et les autres, on est d'accord ?
19:53Pas du tout, on a travaillé avec eux justement à la sécurisation du système et à l'identification des fraudes.
19:57Donc on échange très régulièrement avec les représentants de la profession.
20:01Bon, et vous trouvez que les choses progressent en tout cas en matière de lisibilité, de transparence ?
20:07Alors tout à fait puisqu'on a mis en place un avenant à la nouvelle convention.
20:11C'est un peu technique comme terme, mais qui sécurise considérablement les transactions.
20:15Puisqu'en fait, jusqu'au 31 décembre de l'année dernière, il n'y avait pas d'obligation d'avoir une carte vitale et un flux sécurisé.
20:22Donc vous savez, quand vous facturez l'assurance maladie, normalement il faut une carte vitale qui signe le fait que vous étiez présent lors de la transaction.
20:28Et une carte de CPS.
20:30CPS ?
20:31CPS, c'est la carte du professeur de santé.
20:33Merci.
20:34Et là, on a sécurisé le dispositif pour obliger. Pourquoi ?
20:37Parce qu'il peut arriver, notamment pour les infirmiers, que comme il y a beaucoup d'itinérance dans l'exercice de l'activité professionnelle,
20:45une des deux cartes soit absente au moment de la facturation.
20:48Et donc ce qui conduit à un piège justificatif supplémentaire, administratif.
20:53Pas besoin de rentrer un peu plus dans le détail.
20:56Sauf que pour cette profession en l'occurrence, que sont les audioprothèses,
20:59il y a nécessairement besoin d'un examen médical qui assure que l'appareil auditif est correctement paramétré.
21:05Et du coup, des analyses qui se font en physique.
21:07Et donc, il est interdit par la profession d'avoir un exercice itinérant,
21:12ce qui s'est déployé avec le 100% Santé,
21:14puisqu'en fait, on a des audioprothésistes, d'ailleurs avec des vrais ou des faux diplômes,
21:19mais qui allaient en EHPAD pour aller faire du démarchage agressif, délivrer des appareils.
21:24On allait taper à la porte de Mme Michu en disant « Mme Michu, vous êtes sûre que vous n'avez pas besoin d'audioprothèse ? »
21:32Et probablement, on l'est convaincu.
21:34Il y a ça, mais il y a quand même aussi des profits qui sont extrêmement faciles.
21:40Encore une fois, on peut défendre, je l'ai dit, il y a très peu de fraudeurs parmi les professionnels de santé,
21:45mais vous êtes sur des concepts privés à but lucratif,
21:50sur lesquels il faut quand même vérifier qu'il n'y ait pas un excès de profits en décalage avec les besoins de santé publique.
21:56Moi, quand j'entends, et ça inonde les médias, le « cheat-sheen audio »
22:01où vous pouvez avoir la deuxième paire pour le prix d'une, vous savez la paire où l'un félicite l'autre.
22:07Je trouve ça gênant parce que c'est de l'argent public.
22:11Maintenant, en plus, à 40% de l'argent public et 60% de l'argent privé contraint.
22:16Vous allez nous priver de nos pubs.
22:19Non, mais on peut faire de la pub pour autre chose.
22:22Vous voyez que là, on est quand même dans une dérive du système qui est acceptée.
22:26On est content parce qu'on traque de plus en plus, mais on connaît la racine du mal, si vous voulez.
22:31Moi, je suggère, quand on la connaît, plutôt que d'essayer de minimiser les conséquences négatives d'un système néfaste,
22:39de supprimer ce système néfaste.
22:41Je suis quand même un peu en désaccord avec vous parce que la racine du mal, c'est le fraudeur.
22:47C'est contre lui qu'on lutte.
22:49En réalité, il détourne complètement un système de solidarité et d'accès aux soins qui est essentiel.
22:53Il y a des fraudeurs qui n'existaient pas avant, monsieur.
22:55Les centres associatifs financiarisés, c'est quand même quelque chose d'assez récent.
22:59Je ne suis pas persuadé, en tout cas, je ne vous suis pas sur cette ligne, considérant qu'en fait,
23:03cette offre de soins a généré des fraudeurs, a fait, a transformé des gens normaux,
23:10en gens qui fraudent, en se disant, je vais devenir fraudeur.
23:13Les concepts des institutions morales qui sont là pour frauder l'assurance maladie.
23:18Le sujet, c'est qu'on a un système de solidarité qui est, je pense, cher à tout le monde,
23:22qui permet d'être soigné, d'être en bonne santé, qu'il faut préserver.
23:25La lutte contre la fraude, elle sert à ça.
23:27Elle sert aussi à se dire que ce n'est pas les fraudeurs qui doivent nous empêcher de proposer
23:30des nouvelles offres qui vont bénéficier à des gens.
23:32Le problème de ce discours-là, si vous voulez, c'est qu'en fait,
23:34ça jette le discrédit sur l'ensemble de la profession.
23:36Et que quand vous annoncez que vous avez une grande satisfaction de la CNAM
23:40parce que vous avez augmenté de 35-50%, doublé la chasse à la fraude.
23:45Qu'est-ce que vous pensez que le grand public reçoit comme message-là ?
23:48Lui, il ne connaît pas ces concepts mafieux, frauduleux, avec des montages financiers.
23:55Donc, il craint qu'il y ait une augmentation de la fraude parmi les professionnels de santé
24:00et donc qu'il s'annuise à l'image des professionnels de santé.
24:04Moi, ce que je regarde, encore une fois, la tendance de fond,
24:06je regarde vos chiffres, c'est qu'on n'a pas une augmentation en hausse
24:10du nombre de professionnels de santé qui fraude de la ville, du terrain.
24:14C'est stable, c'est à peu près 1%.
24:16On est passé de 7 000 à 9 000 professionnels de santé, plus de 30 000 dossiers.
24:22Ce n'est pas ridicule en taux d'évolution.
24:24Ça veut dire que vous considérez qu'il y a un taux qui est un volume
24:30ou un pourcentage de fraude d'heure dans toute population.
24:32Moi, je ne le connais pas pour le coup, celui-là.
24:34Mais considérer qu'il y a 1% de fraude d'heure dans une population,
24:37je trouve que c'est difficile à définir.
24:39Regardez les pharmaciens.
24:41On est à peu près stable sur 50 millions de fraudes par an.
24:44Il y a une affaire qui est sortie il n'y a pas très longtemps.
24:46Vous avez attrapé un pharmacien pour plusieurs millions d'euros.
24:483 ou 4 millions d'euros.
24:50Qu'est-ce qu'il faisait pour détourner des sommes pareilles ?
24:53Des fausses factures, des faux actes.
24:56Mais lui, il avait industrialisé le truc.
24:58Comme quoi, il est passé dans la maille.
25:00Il a été présenté à la CPAM ?
25:02Oui. Un pharmacien a fait plusieurs millions d'euros de fraude.
25:05Mais je vous l'ai dit, il y avait un concept sur l'audioprothèse.
25:087 millions d'euros avec quelqu'un...
25:09Une question d'ordonnance, des livrances de médicaments...
25:11Donc, s'il y en a 50 millions, il y en a un qui fait 5 millions.
25:13Bon, je ne sais pas. Il y a 30, 40 pharmaciens en France qui, en tout cas, ont été...
25:18En 2022, c'était 120 millions.
25:202000 ?
25:21En 2022, c'était 120 millions pour les pharmaciens.
25:23Donc, ne dites pas que c'était 50 millions de façon systématique et que c'était quelque chose de constant.
25:27Je ne sais pas. En 2024, c'était combien ? Je n'ai pas vu le chiffre.
25:29Ce que je vous dis, c'est qu'en 2022, c'était 120.
25:31Et vous dites qu'en 2024, c'est 50 et que c'est toujours 50.
25:33Vous avez annoncé 50 millions.
25:34120 millions parce qu'on a eu une fraude au test antigénique en 2022.
25:37Donc, il y a eu une fraude d'opportunités.
25:39Ce que je veux dire, c'est qu'il y a systématiquement des opportunités.
25:41Donc, 62 millions pour les pharmaciens.
25:43Vous voyez que pour les pharmaciens, c'est quelques dizaines de pharmaciens sur les 40 000 pharmaciens.
25:47C'est ça. Donc, on retrouve le moins de 1%.
25:49J'aimerais qu'on entende Daniel Guilherme, président de la Fédération nationale des infirmiers.
25:53Vous voulez y intervenir ?
25:54Oui, je veux y intervenir parce qu'en fait, il faut distinguer les vrais fraudeurs.
25:58Et on sait qu'il y en a. Ils existent. Il ne faut pas les nier.
26:01Mais des professionnels qui peuvent, à un moment donné, commettre une erreur en termes de facturation ou en termes de cotation.
26:10Et qui, eux aussi, sont embarqués, en tout cas, dans cette machine administrative qui broie les individus.
26:19Moi, je peux vous citer un exemple.
26:21On a une infirmière en Nouvelle-Aquitaine, à Bordeaux précisément, qui s'est vue notifier 175 000 euros d'indus
26:31parce que la CPAM locale a une interprétation singulière de la nomenclature sur les remplacements.
26:41Et on a, nous, dépiauté ce dossier, 58 000 lignes, 120 pièces annexes, et on n'y trouve rien.
26:51Donc vous imaginez que quand vous êtes infirmière, qu'on vous réclame 175 000 euros, vous n'avez qu'une chose,
26:57vous n'avez envie de faire qu'une chose, c'est d'abandonner le métier d'infirmière.
27:02Vous venez de nous dire, en tout cas, hétérorisons, on marque une nouvelle pause et on se retrouve dans un instant.
27:11On refait le monde jusqu'à 20 heures sur RTL.
27:14Et on s'interroge sur les abus que l'on peut observer concernant l'assurance maladie.
27:19Alors, j'ai une série de questions assez courtes à vous poser, auxquelles il faut absolument répondre.
27:24Une fois la fraude détectée, Marc Schoeller, que se passe-t-il exactement ? Quelle est la procédure ?
27:31Alors, il y a deux situations. Soit la fraude a été détectée et subie, soit elle a été évitée.
27:36Dans quel cas, quand elle a été évitée, on n'a pas d'argent à récupérer directement, mais on a des sanctions qui peuvent être prononcées.
27:41Et quand elle a été subie, il faut mettre en place une procédure de recouvrement, qui peut être compliquée,
27:46puisqu'on a parfois des professionnels de santé ou autres fraudeurs, qui se sont mis dans une situation qui rend complexe la récupération des fonds.
27:57Notre justice...
27:59On va dire qu'ils ont dépensé l'argent, donc on ne remettra pas la main dessus ?
28:01L'argent, oui. Il y a eu une insolvabilité qui a pu être organisée, et donc ça, c'est ce qu'on...
28:05Une plainte est déposée ?
28:06Une plainte est déposée, alors il y a des plaintes pénales.
28:08Systématiquement ?
28:09Pas systématiquement, ça dépend des enjeux. Et en fait, on a quatre catégories de sanctions possibles.
28:14On a le pénal pour les dossiers les plus graves, et on sait que le pénal, ça va prendre un peu de temps, il y a des peines de prison.
28:18Il y a des enjeux qui peuvent être graves. On a l'ordinal, qui est partagé avec les ordres.
28:21Ça, c'est quand on a une pratique médicale qui est non déontologique, donc concrètement une pratique médicale qui ne correspond pas à l'attendu.
28:26Donc ça, c'est pris avec les ordres. Et on a deux autres catégories de sanctions, qui sont des pénalités financières, qui viennent s'y ajouter.
28:35Actuellement, on peut prononcer des sanctions jusqu'à 300% du montant de la fraude.
28:39Donc imaginons un assuré qui a bénéficié d'un faux arrêt de travail pour 5 000 euros.
28:44Eh bien, il y a une pénalité financière qui peut être prononcée pour trois fois ce montant, c'est-à-dire 15 000 euros.
28:49Et donc, le faux arrêt de travail lui aura coûté 20 000 euros si vous faites la somme totale.
28:54Donc les pénalités financières, elles sont prononcées en plus de la somme fraudée.
28:58Et puis, la dernière arme dont on dispose, la dernière sanction, c'est le déconventionnement.
29:02Qu'on a utilisé massivement avec les centres de santé, qu'on a détecté comme étant fraudeurs.
29:06Et donc, le déconventionnement, c'est le moyen pour nous de rompre le lien financier entre l'assurance maladie et le centre de santé.
29:13C'est-à-dire qu'on ne le rembourse plus aux tarifs conventionnels.
29:16Pour un soin de 20 euros, on rembourse moins d'un euro.
29:18Et donc, ça casse le business model du centre.
29:20Et donc, c'est ce qui nous permet de le supprimer.
29:22Mais cette justice, je tiens à le dire, elle n'est pas aveugle.
29:25Ce qui a été évoqué tout à l'heure par Monsieur Guillerm, avec tout le respect que j'ai pour lui.
29:29On a des inducts qui sont des inducts frauduleux.
29:31Il y a des inducts qui correspondent à du contrôle interne, basique.
29:34Et ce qui n'est pas nécessairement des conséquences de frauder.
29:39C'est ce qui a été évoqué, hélas.
29:40Et par ailleurs, je tiens aussi à dire qu'on travaille avec toutes les professions de santé qui sont les premières victimes,
29:45quand elles ont des fraudeurs, qui sont détectées.
29:47Et donc, on travaille avec les infirmiers, à former les infirmiers à l'installation.
29:51C'est un sujet important, puisque les infirmiers attendent d'être payés rapidement.
29:54Nous, on attend qu'ils nous facturent correctement.
29:58Et donc, on a un travail à l'installation, avec les infirmiers, pour ce respect des conditions.
30:03Et on l'a avec les pharmaciens et avec d'autres catégories de procès de santé.
30:06En quelques mots, s'il vous plaît.
30:07Du côté des pharmaciens, en quoi consistent les principales fraudes ?
30:10Déclarer deux fois une même boîte de médicaments, par exemple ?
30:12Tout à fait.
30:13C'est aussi simple que ça ?
30:15En fait, la fraude qu'on retrouve chez les professionnels de santé qui sont fraudeurs,
30:19minorité qu'ils le sont, ce sont en général des fausses facturations ou des surfacturations d'actes.
30:24Pour un pharmacien, il doit y avoir une falsification d'ordonnance qui nous est retransmise.
30:28On s'aperçoit que l'ordonnance a été trafiquée et qu'il y a eu une délivrance de médicaments
30:32qui ne correspondait pas à la posologie.
30:33Un renouvellement de prescription qui ne justifiait pas de l'être
30:37et donc qui participe derrière à des détours de noms.
30:40Mais de façon quasi systématique.
30:42Il peut y avoir des sanctions qui vont jusqu'à la radiation ?
30:45Bien sûr.
30:46Dans votre profession, par exemple, des infirmiers ?
30:48Absolument, oui.
30:49Il y a une gradation, en tout cas, des sanctions.
30:51Mais ça peut aller jusqu'à la radiation totale.
30:54Aujourd'hui, le dispositif est tellement dissuasif qu'il faut en faire la publicité.
31:02Je crois qu'aujourd'hui, ce que les professionnels qui arrivent, qui s'installent, qui sortent de l'hôpital
31:08avec un statut de salarié, qui s'installent en ville,
31:10devraient nécessairement avoir une formation minimale
31:14à ce qu'est la convention nationale qui les régit,
31:17à ce qu'est la nomenclature qui leur permet de coter des actes.
31:21Je pense qu'on éviterait, en tout cas, de manière dissuasive,
31:25des professionnels qui peuvent se dire à un moment donné
31:28la sécurité sociale liquide rapidement
31:31et j'ai un bon à tirer sur l'assurance maladie.
31:34C'est le président de la fédération nationale des infirmiers qui nous dit ça quand même.
31:37Nous, on est très clair là-dessus.
31:39On défend nos professionnels qui ne sont en grande majorité pas des fraudeurs.
31:45Par contre, effectivement, on ne défend pas les fraudeurs.
31:47La conclusion sera probablement pour vous, Frédéric Bizarre.
31:50Moi, je pense qu'il serait bien que les pouvoirs publics, la CNAM et autres,
31:54pensent qu'on passe au virage numérique et soyons fous au virage de l'intelligence artificielle.
31:59Moi, je suis quand même assez surpris qu'en France, il y ait encore des millions de prescriptions sur papier,
32:05que vous n'ayez sur votre carte vitale absolument aucune information,
32:09sur votre airphone strictement aucune capacité d'interagir,
32:14que vous ayez un carnet de santé pour enfants qui soit sorti le 1er janvier 2025,
32:18uniquement disponible sur papier.
32:20C'est mieux ailleurs ? Vous connaissez des pays où c'est très bien ?
32:22Bien sûr. Vous allez en Espagne, en Italie, tout est numérique.
32:24Il y a mon espace santé. On a sorti cette semaine.
32:29J'y suis allé moi-même.
32:31Il y a 10 millions de dossiers qui sont quasiment vides.
32:33Vous avez la carte vitale sur votre smartphone depuis cette semaine.
32:36Défendez le truc. Sauf que ce que je vois, c'est que Bercy, par exemple,
32:39qui a été très efficace pour pousser tout le monde sur le numérique,
32:41est bien plus efficace dans la détection de la fraude.
32:44Merci infiniment les uns et les autres. C'était passionnant et ça nous concerne tous.
32:48Demain, 7h40, alors que la CGT quitte le conclave du gouvernement sur la réforme des retraites,
32:53c'est Sophie Binet, sa secrétaire générale, qui sera l'invité de notre matinale.
32:57Et dans un instant, c'est Faustine Bollard que vous retrouvez pour son émission Héro.
33:00Bonsoir Faustine, qui est votre invitée.
33:02Bonsoir Yves. C'est une véritable comédie romantique que je vous invite à découvrir ce soir dans Héro.
33:07Caroline Estremaud, vous savez, c'est une humoriste.
33:09Elle vient nous raconter un volet plus personnel de sa vie.
33:12Caroline est tombée amoureuse, le jour de son mariage, de sa témoin de mariage.
33:18Oui, vous m'avez bien entendu. Elle nous raconte ça dans Héro sur RTL.
33:21Merci infiniment. Très bonne soirée à vous tous qui nous écoutez.